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贵阳市基本医疗保险《特殊病种(门诊大病)医疗证》办理流程

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一、办事项目名称:

贵阳市基本医疗保险《特殊病种(门诊大病)医疗证》办理

二、办理条件:

符合贵阳市基本医疗保险《特殊病种(门诊大病)医疗证》办证条件的十九个病种。

三、办理机构及部门:

1、贵州省网上办事大厅(网址:http://www.gzegn.gov.cn/)。

2、贵阳市医疗保险费用结算中心审核一部,窗口电话:85807038。

3、清镇市、修文县、开阳县、乌当区医保经办机构可以办理区域内参保人员的《特殊病种(门诊大病)医疗证》。

4、南明区、云岩区、花溪区(小河区)、白云区、观山湖区、vr彩票县医保经办机构可以受理贵阳市参保人员《特殊病种(门诊大病)医疗证》的申办资料。

四、办理依据:

1、《贵阳市城镇职工基本医疗保险实施办法》

2、《贵阳市城镇居民基本医疗保险试点实施办法》

3、《关于细化完善贵阳市特殊病种(门诊大病)办证条件的通知》

五、申办条件及有关要求:

根据《关于细化完善贵阳市特殊病种(门诊大病)办证条件的通知》(筑医保通[2014]5号):

(一)办证须提供的资料

1、贵阳市基本医疗保险《特殊病种(门诊大病)医疗证》申请表(原件一式两份,盖贵阳市定点医疗机构公章);

2、出院记录(近两年内):(1)由贵阳市二级甲等及以上医疗保险定点医院提供;(2)申办病种在出院记录中需有明确诊断,凡是诊断不明涂改的一律不予办理。(复印件一份,盖贵阳市定点医疗机构公章)

3、疾病证明书(近三个月内)。(原件一份,盖贵阳市定点医疗机构公章)

4、近期一寸免冠照片一张。(原件)

5、社会保障卡、身份证原件及复印件。(申办、领证时出示)

6、近两年内贵阳市二级甲等及以上医疗保险定点医院住院期间的检查、化验等资料,并在出院记录中有相关记录。(复印件一份,盖贵阳市定点医疗机构公章)

(二)办证条件

病种一 恶性肿瘤: 具备以下任意一条可办理: 1、病理报告单;2、病理报告单已超过两年的或无法提供病理资料的,需提供近两年内的放、化疗资料。

病种二 慢性肾衰竭:同时具备以下条件可办理:1、血肌酐(Scr)>178umol/L或内生肌酐清除率(Ccr)≤50%;2、须有一个疗程以上的结肠透析或腹膜透析或血液透析记录 。

病种三 精神分裂症:同时具备贵州省第二人民医院提供的以下条件可办理:1、疾病证明书;2、出院记录或正规的门诊诊疗记录。

病种四 慢性白血病: 1、骨髓检查报告单;2、细胞遗传学检查报告单:提示Ph染色体阳性;3、基因诊断检查报告单:提示BCR-ABL融合基因阳性。以上1为必备,加其余2项之一为办证条件。

病种五 器官移植术后的抗排异药物治疗:同时具备以下条件可办理:1、活体器官移植的相关记录资料; 2、提供需使用抗排异药物的证明资料。

病种六 再生障碍性贫血:骨髓常规检查报告单和骨髓病理检查报告单。

病种七 系统性红斑狼疮:确诊为系统性红斑狼疮的免疫学检查报告单。1、抗核抗体(ANA)阳性且滴度>1:100;2、抗心磷脂抗体阳性;3、抗核小体抗体(AnuA)阳性;4、抗Sm抗体阳性;5、抗双链DNA抗体(dsDNA)阳性;以上1为必备,加其余4项之一为办证条件。

病种八 糖尿病(并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变):

1、糖尿病并心脏损害(达到下列条件之一:心脏扩大、心肌肥厚或达到冠心病诊断标准为办证条件):

(1)糖尿病并心脏损害(达到心脏扩大、心肌肥厚): ①血糖监测报告单;②心脏超声检查图像及报告单:提示心脏扩大,即LA(左心房)>35mm或男性LV(左心室)>55mm、女性LV(左心室)>50mm。③心脏超声检查图像及报告单:提示心肌肥厚,即IVS(室间隔厚度)>12mm或LVPW(左室后壁)>12mm。以上①为必备,加其余2项之一为办证条件。

(2)糖尿病并心脏损害(达到冠心病诊断标准):① 血糖监测报告单;② 冠状动脉造影或冠脉CT报告单:提示冠状动脉血管狭窄程度≥50%;③心电图图文及报告单:提示陈旧性心肌梗死或急性心肌梗死(附心肌坏死标志物增高的检查报告单)。以上①为必备,加其余2项之一为办证条件。

2、糖尿病并脑损害:同时具备以下条件可办理:(1)血糖监测报告单;(2)头颅CT或MRI检查报告单:提示脑梗塞、脑出血或脑软化灶。(3)神经系统检查:提示神经功能缺失的表现。

3、糖尿病并肾脏损害:(1)血糖监测报告单;(2)24小时尿白蛋白排泄量≥300mg/24h;(3)内生肌酐清除率(Ccr)≤50%(附测算内生肌酐清除率的血肌酐报告单及测算公式);(4)3-6个月内的两次尿白蛋白/肌酐检查报告单:尿白蛋白/肌酐≥300mg/g。以上(1)为必备,加其余3项之一为办证条件。

4、糖尿病并周围神经病变:同时具备以下条件可办理:(1)血糖监测报告单;(2)神经电生理检查报告单:提示周围神经损害。

5、糖尿病并视网膜病变:(1)血糖监测报告单;(2)眼底荧光素血管造影(FFA)检查报告单:提示糖尿病视网膜病变Ⅲ-Ⅵ期(即增殖期或重度非增殖期糖尿病视网膜病变);(3)眼底荧光素血管造影(FFA)检查报告单提示糖尿病视网膜病变,同时眼底光学相干断层扫描(OCT)检查报告单提示糖尿病黄斑水肿。以上(1)为必备,加其余2项之一为办证条件。

病种九 脑卒中后遗症(脑出血、脑梗塞):同时具备以下条件可办理:1、头颅CT或MRI检查报告单:提示脑梗塞、脑出血或脑软化灶。2、达到以下神经功能缺失的表现之一:单侧肌力四级及以下;偏身或肢体感觉障碍;语言障碍或吞咽功能障碍;认知功能障碍;共济失调。

病种十 肝硬化(失代偿期):1、肝硬化失代偿期的症状及体征;2、肝功能化验单;3、肝脏超声或CT、MRI检查报告单;4、钡餐或胃镜:提示食管胃底静脉曲张。以上1为必备,加其余3项之二项为办证条件。

病种十一 肺结核:1、出院记录有明确的抗结核治疗方案;2、胸部影像学检查报告单:表述活动性结核病灶;3、痰涂片检查报告单:找到结核杆菌。以上1为必备,加其余2项之一为办证条件。

病种十二 原发性高血压(并心、脑、肾损害):

1、原发性高血压并心脏损害(达到下列条件之一:心脏扩大、心肌肥厚或达到冠心病诊断标准为办证条件)

(1)原发性高血压并心脏损害(达到心脏扩大、心肌肥厚): ①血压监测记录单或原发性高血压病史; ②心脏超声检查图像及报告单:提示心脏扩大,即LA(左心房)>35mm或男性LV(左心室)>55mm、女性LV(左心室)>50mm;③心脏超声检查图像及报告单:提示心肌肥厚,即IVS(室间隔厚度)>12mm或LVPW(左室后壁)>12mm。以上①为必备,加其余2项之一为办证条件。

(2)原发性高血压并心脏损害(达到冠心病诊断标准):① 血压监测记录单或原发性高血压病史;② 冠状动脉造影或冠脉CT报告单:提示冠状动脉血管狭窄程度≥50%;③ 心电图图文及报告单:提示陈旧性心肌梗死或急性心肌梗死(附心肌坏死标志物增高的检查报告单)。以上①为必备,加其余2项之一为办证条件。

2、原发性高血压并脑损害:同时具备以下条件可办理:(1)血压监测记录单或原发性高血压病史;(2)头颅CT或MRI检查报告单:提示脑梗塞、脑出血或脑软化灶;(3)神经系统检查:提示神经功能缺失的表现。

3、原发性高血压并肾脏损害:(1)血压监测记录单或原发性高血压病史;(2)24小时尿白蛋白排泄量≥300mg/24h;(3)内生肌酐清除率(Ccr)≤50%(附测算内生肌酐清除率的血肌酐报告单及测算公式);(4)3-6个月内的两次尿白蛋白/肌酐检查报告单:尿白蛋白/肌酐≥300mg/g。以上(1)为必备,加其余3项之一为办证条件。

病种十三 冠心病(并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大):

1、冠心病并心肌梗塞:具备以下任意一条可办理:(1)明确诊断为心肌梗死的心电图检查图文报告单及心肌坏死标志物增高的依据;(2) 冠状动脉支架手术记录;(3) 冠状动脉搭桥手术记录。

2、冠心病并严重心律失常:(1)出院记录中有明确的心肌梗死病史或冠状动脉造影、冠状动脉CT报告单提示冠状动脉血管狭窄程度≥50%;(2)心电图图文及报告单明确提示以下表现之一:室性心动过速、室颤、持续房颤、Ⅱ度Ⅱ型及以上房室传导阻滞且长间歇>3秒;(3)植入ICD、CRT或CRTD记录。以上(1)为必备,加其余2项之一为办证条件。

3、冠心病并心脏扩大:同时具备以下条件可办理:

(1)出院记录中有明确的心肌梗塞病史或冠状动脉造影、冠状动脉CT报告单提示冠状动脉血管狭窄程度≥50%;

(2)心脏超声检查图像及报告单:提示心脏扩大,即LA(左心房)>35mm或男性LV(左心室)>55mm、女性LV(左心室)>50mm。

病种十四 支气管哮喘:同时具备以下条件可办理:1、支气管舒张试验阳性或支气管激发试验阳性;2、提供两年内三次及以上糖皮质激素、茶碱类或?受体激动剂等药物规则治疗的门诊病历。

病种十五 慢性阻塞性肺疾病(并肺心病、呼吸衰竭):

1、慢性阻塞性肺疾病并肺心病:(1)肺功能检查报告单:提示阻塞性通气功能障碍(FEV1/FVC<70%);(2)超声心动图报告单:提示右室增大(右心室内径≥20mm或右室流出道≥30mm);(3)心电图图文及报告单:提示肺型P波及右心室肥大。以上(1)为必备,加其余2项之一为办证条件。

2、慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭:同时具备以下条件可办理:(1)肺功能检查报告单:提示阻塞性通气功能障碍(FEV1/FVC<70%);(2)血气分析检查报告单:提示PaO2≤60mmHg或(和)PaCO2≥50mmHg  

病种十六  甲亢(并浸润性突眼、严重心律失常、心脏扩大):(1)TSH(促甲状腺激素)、FT3(游离T3)、FT4(游离T4)检查报告单;(2)TSH(促甲状腺激素)、TT3(总三碘甲状腺原氨酸)、TT4(总甲状腺素)检查报告单;(3)心电图检查图文及报告单;(4)心脏超声检查图像及报告单;(5)浸润性突眼度≥18mm。以上(1)或(2)为必备,加其余3项之一为办证条件。

病种十七  血友病: 1、出院记录中明确提示有出血倾向;2、FⅧ(凝血因子8)、FⅨ(凝血因子9)促凝活性<50%。

病种十八  帕金森氏病:1、静止性震颤;2、肌强直或肌张力增高;3、进行性运动迟缓;4、姿势步态障碍。以上1或2为必备,加其余2项之一为办证条件。

病种十九  重症肌无力:同时具备其中2项条件可办理:1、肌疲劳试验阳性;2、药物试验阳性;3、神经电生理检测阳性。

六、办结时限

1、即到即办病种5个:对于诊断明确、资料齐全的恶性肿瘤、慢性肾衰竭、精神分裂症、慢性白血病、血友病实行即到即办。

2、限时办证病种14个:器官移植术后的抗排异药物治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、糖尿病(并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变)、脑卒中后遗症、肝硬化(失代偿期)、肺结核、原发性高血压(并心、脑、肾损害)、冠心病(并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大)、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病(并肺心病、呼吸衰竭)、甲亢(并浸润性突眼、严重心律失常、心脏扩大)、帕金森氏病、重症肌无力实行先受理,审核通过12个工作日完成办证发放。  

七、办理程序

1、申办人持《贵阳市基本医疗保险〈特殊病种(门诊大病)医疗证〉申请表》及特殊病种申办资料,到贵阳市定点医疗机构签署专家库定岗医生意见及医保办意见并盖公章;

2、网上受理:进入贵州省网上办事大厅(网站:http://www.gzegn.gov.cn/),选择贵阳站点→服务导航→人社→贵阳市→贵阳市人力资源和社会保障局→事项列表→行政确认→医疗保险特殊病种门诊办证资格审批(无子项)→在线申请。

3、申办人持申办资料到贵阳市各区、县、市医保经办机构办理贵阳市基本医疗保险《特殊病种(门诊大病)医疗证》。

八、申请表格

《贵阳市基本医疗保险<特殊病种(门诊大病)医疗证>申请表》

九、收费依据和标准

十、是否需要年检或年审

1、不需要年审8个病种:恶性肿瘤、慢性肾衰竭、精神分裂症、慢性白血病、器官移植术后的抗排异药物治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮和血友病。

2、需要两年一审11个病种:糖尿病(并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变)、脑卒中后遗症、肝硬化(失代偿期)、肺结核、原发性高血压(并心、脑、肾损害)、冠心病(并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大)、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病(并肺心病、呼吸衰竭)、甲亢(并浸润性突眼、严重心律失常、心脏扩大)、帕金森氏病和重症肌无力。

十一、受理地点

贵阳市各区、县、市医保经办机构。

    
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